专家笔谈 | 基于ICF的儿童语言康复体系构建
语言是一种作为社会交际工具的符号系统，也是促进儿童开展社会行为和发展智力的重要媒介。普通儿童语言功能的发展经历了从低到高的阶段，5～6岁儿童已基本掌握完整的语法系统。部分儿童由于智力障碍、听力损失或脑损伤等原因，往往会存在言语语言障碍。根据国外言语语言障碍患病率较低水平3%推算，我国0～14岁言语语言障碍儿童达676.74万人。
发展公平而有质量的教育，实施健康中国战略是2018年国务院落实《政府工作报告》中的两大重点工作内容。儿童语言障碍对有质量的教育和健康中国带来了挑战，若缺乏良好的教育策略和康复方法，则会影响儿童的正常学习甚至整个家庭生活，进一步影响健康中国战略的实施。为此，借鉴国内外先进理念为语言障碍儿童提供全面的服务非常必要。《国际功能、残疾和健康分类》（international classification of functioning，disability and health，ICF）由世界卫生组织（WHO）发布，从人的生理、心理和社会等多角度提出了全面健康的理念。
1、ICF理念和框架简介
为系统解决残疾人融入社会的问题，2001年5月22日，所有191个WHO成员国在第54届世界卫生大会上一致通过了《国际功能、残疾和健康分类》（ICF），从残疾人融入社会的角度出发，对个人的健康状态进行了全面分类，符合“生物-心理-社会”的健康理念。该模式提出，身体结构、功能、活动与参与、环境因素、个人因素是相互影响的关系，各项目之间是双向作用的多维度模式，其中身体功能、身体结构、活动与参与属于人体功能，环境因素和个人因素属于背景性因素，如图1所示。整个系统结构齐全，内容完整，使用字母进行编号。其中b（body functions）代表身体功能，s代表身体结构（body structures），d代表活动和参与（activities and participation），e代表环境（environmental factors）。2007年10月，WHO正式发布ICF的儿童和青少年版(ICF chirdren and youth version, ICF-CY),其在ICF的基础上删减了不适用于儿童的众多项目，增加了219个描述儿童特有功能及环境相关的类目。增加类目的制定过程中运用了儿童发展和教育相关的理论与方法，如皮亚杰的儿童发展理论、米勒的发展心理学理论、维果斯基的思维与语言理论、早期干预理论、环境理论、人类生态学发展理论等，使ICF-CY更具针对性和指导性，并为儿童健康的评估和干预提供了方法和工具。2010年10月，WHO又将ICF-CY中增加的类目更新到ICF中，实现了ICF与ICF-CY的合并。
图1 ICF“生物-心理-社会”健康理念
2、ICF中与儿童语言相关的内容
ICF包含6000多个类目，内容全面，在临床实践中康复师或研究者只需要关注与儿童核心障碍相关的一部分条目。Simeonsson探讨了与沟通障碍相关的核心集，总结出56条与沟通障碍相关的条目，其中身体功能领域23条，身体结构领域7条，活动与参与领域11条，环境因素14条。Washington开发了与特定性语言障碍儿童相关的核心集，共47个条目，包括身体功能8条，身体结构2条，活动与参与23条，环境因素14条。Westby对无听力和脑损伤的语言障碍相关的身体功能和活动与参与领域的条目进行了筛选，认为身体功能领域必须考虑b167语言精神功能，活动与参与领域则有13个条目需要关注。Wallace等基于ICF-CY，针对如何评估失语症的治疗效果问题，运用德尔菲法对失语症治疗师及相关管理人员进行专家咨询，较终形成51条指标，链接到ICF身体功能的7个条目，活动与参与中的8个条目和环境因素的9个条目，形成失语症核心分类集。Mccormack等总结了与失语症、特定性语言障碍、自闭症、感音性神经性耳聋等15种不同类型儿童的沟通和吞咽相关的身体功能和结构，为语言障碍相关核心集的开发提供了补充。
3、基于ICF的儿童语言障碍康复训练体系的构建
美国言语语言听力协会（ American speech -language-hearing association，ASHA）在言语语言治疗实践范围和言语语言治疗专业的首选实践模式中将ICF作为语言康复实践的基本框架。根据ICF“生物-心理-社会”新健康理念，临床工作者需要全面评价个人健康状况，注重儿童身体结构的发育特征，强调与健康状况相关的身体结构与功能、活动和参与，关注个体因素与环境因素对其的影响。针对儿童存在的主要问题，系统、全面地对儿童的语言障碍进行干预。
3.1 基于ICF的儿童语言障碍评估
根据ICF框架，在语言评估时需要针对身体结构、功能、活动、参与以及环境和个人因素6个方面进行评估。
在身体结构方面，与口语理解相关的结构包括外耳、中耳、内耳、听神经、听理解中枢等；与口语表达相关的结构包括语言表达中枢、呼吸系统、发声系统、构音系统等。在目前的临床检查中，主要检查手段包括测量头颅头围，使用电耳镜检查外耳道和鼓膜是否正常，借助影像学技术如颅脑计算机断层成像（computed tomography, CT）、计算机体层血管成像（ CT angiography,CTA）等；颅脑磁共振成像技术，如磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging,FMRI）等；单光子发射计算机断层成像术（ single-photon emission computed tomography,SPECT）；正电子发射断层成像术（positron emission tomography,PET）等检查与语言相关的身体结构是否正常。
在身体功能方面，除语言精神功能外，还应综合考察儿童的听功能、视功能、言语功能以及认知功能。目前可采用电生理学检查评估儿童的身体功能，如脑电图（electroencephalogram,EEG）、事件相关电位（event related potential,ERP）、脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential,BAEP）、视觉诱发电位（visual evoked potential,VEP）等。此外，也有相关学者采用行为测试或行为问卷调查的方式考察儿童与语言相关的身体功能，如小儿行为测听（pediatric behavioral audiometry）、小龄儿童听觉发展问卷（littlEARS auditory questionnaire,LEAQ）评估儿童的听功能，LEA-SCREENER图形视力表测试评估儿童的视功能，中国-韦氏幼儿智力量表（Chinese wechsler young children scale of intelligence,CWYCSI）评估儿童的认知功能，儿童语言发展快速筛查表评估儿童的语言精神功能，较长声时测量、黄昭鸣-韩知娟词表评估儿童的言语功能等。
在活动与参与方面，目前大多数评估工具侧重于对儿童的语言活动进行评估，如语言发育迟缓评价法（sign-significate relations,S-S）、语言行为里程碑评估及安置程序（verbal behavior milestones assessment and placement program,VB-MAPP）、普通话儿童语言能力临床分级评估表（mandarin clinic evaluation of language fundamental，MCELF）、学前儿童语言发展量表-第5版（preschool language scale-fifth edition PLS-5）、学前儿童语言障碍评量表（the preschool children language barrier rating scale）、皮博迪图片词汇测验（Peabody picture vocabulary test，PPVT）、“梦想”普通话标准化评估工具（diagnostic receptive and expressive assessment of mandarin,DREAM）等。用于评估儿童语言参与情况的工具主要有儿童沟通情况检核表-2（children’s communication checklist-2,CCC-2）、聚焦0～6岁儿童沟通结果量表（focus on the outcomes of communication under six,Focus）、中文早期语言与沟通发展量表—普通话版（ Chines e communicative development inventory mandarin version,CCDI）、基于ICF-CY的特殊儿童沟通参与评估量表（communication participation assessment scale based on ICF-CY,CPAS）等，但CCC-2和FOCUS尚未汉化。
在背景性因素方面，目前针对语言障碍儿童背景性因素的评估和调查较少，也没有相应的评估或调查工具。但ICF搭建的“生物-心理-社会”理论模型明确指出某人的功能和残疾被认为是健康状况与背景性因素之间动态交互作用的结果。对个体而言，它对作为社会成员的个体活动和参与以及身体功能与结构均会产生积极或消极的影响。在环境因素中，需要考察儿童所处家庭的教养方式、沟通对象与儿童的语言交流情况、亲子阅读、游戏互动的情况等。在个人因素方面，需要关注儿童的年龄、性别、性格特点、兴趣爱好等。
3.2 基于ICF的儿童语言障碍干预
为能有针对性地对儿童语言障碍进行康复，需根据儿童当前存在的主要问题实施有针对性地干预。基于ICF对健康消极状况的划分，可将儿童分为以下五类。第一类是身体结构损伤儿童，该类儿童主要由于身体结构的因素影响了语言发展，对于这类儿童首先要通过医疗手段解决儿童的结构异常，如唇腭裂患儿通过手术进行结构修复、重度听力障碍者通过人工耳蜗植入术进行听力重建、轻中度听力障碍者借助助听器进行听力补偿；第二类是身体功能损伤儿童，主要由于身体功能在听、视、认知、语言精神功能等方面的不足影响儿童语言发展，如结合医疗手段，重点加强儿童视听感知、认知策略等训练，提升现有的记忆容量和转换能力，提升抗干扰能力；第三类是活动受限儿童，该类儿童主要的障碍是尚未习得相应的语言能力，应以语言要素为训练重点；第四类参与局限儿童存在的主要问题是无法将已有的语言能力转化为应有的语言表现，应主要以语言运用为训练重点；第五类背景性因素不良儿童的语言障碍训练策略为：在个人因素方面，丰富儿童的兴趣爱好。在环境因素方面，通过提升家长对语言环境和教养方式的认识，指导家庭改善语言环境，提供丰富的语言交流机会。以上5类儿童虽然有各自的特点，但在训练策略上均以ICF为指导框架制订训练目标，以儿童为中心实施训练过程，以功能为导向考察训练策略的有效性。具体实施策略如图2所示。
图2 ICF框架下功能导向的语言干预策略个案示意图
4、展望
ICF的推出具有里程碑意义，它展示了全面了解健康的新理念，我们有理由相信ICF在语言功能评估领域将发挥重要的指导作用。十多年来，研究者已经更多地关注如何利用ICF指导儿童语言障碍的康复实践，但目前的研究多关注某一方面的内容，尚未全面考察儿童语言的整体健康状况，需搭建整体的康复体系。此外，现有的研究多集中在理论层面，依旧需要大量的研究切实地将ICF应用到临床实践中。笔者建议在未来的研究中：①继续研究与儿童语言障碍相关的ICF核心分类集，并在临床实践中验证其可行性；②开发相应的评估或调查工具，重视对语言障碍儿童环境因素的评估和调查，并用于指导康复实践；③在临床上，对本研究提出的语言康复体系进行进一步的验证和修改。
2019年（第17卷）第6期
中国听力语言康复科学杂志
